Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT): revisione della letteratura

Introduzione: In tutti i paesi in cui le dichiarazioni anticipate di trattamento (DAT) hanno ottenuto un riconoscimento giuridico, si è ritenuto che esse potessero consentire l'estensione dell'esercizio dell'autonomia e autodeterminazione delle persone anche nel caso di perdita della competenza. Mediante revisione della letteratura sono stati verificati 5 presupposti fondativi della validità delle DAT: 1. i desideri dei pazienti sono stabili nel tempo, 2. i pazienti sono in grado di trasferire tali desideri nelle DAT, 3. i fiduciari sono in grado di interpretare correttamente i desideri dei pazienti, 4. i pazienti desiderano che la condotta clinica segua pedissequamente le indicazioni contenute nelle DAT, 5. i medici sono in grado di modificare la condotta usuale in ossequio al contenuto delle DAT. Metodi: ricerca multifonte nelle principali banche dati elettroniche (Medline, EMBASE, PASCAL Biomed) e ricerca manuale nelle referenze degli articoli identificati. Risultati: nessuno dei 5 presupposti teoretici esaminati ha dimostrato un sufficiente livello di attendibilità. Le preferenze del paziente mostrano ampi ed imprevedibili livelli di variabilità, peraltro crescenti nel tempo. Molto spesso i pazienti stilano le DAT in assenza di basilari conoscenze sia delle procedure che delle implicazioni delle scelte nei diversi scenari clinici. La capacità di prevedere i desideri del paziente da parte dei fiduciari è complessivamente scarsa ed in molti casi non avviene in misura più accurata di quanto reso possibile dalla semplice casualità. Il pattern decisionale preferito dai pazienti consiste nella capacità di condividere le decisioni da parte del medico e dei familiari. Infine la letteratura mostra che i medici ignorano le DAT e quindi non modificano le procedure standard, oppure che, nel tentativo di uniformarsi a quanto espresso nelle DAT, possono mettere in atto condotte non conformi ai migliori standard terapeutici e pregiudicare la salute dei pazienti. Conclusioni: è da ritenere che al posto delle DAT, per gli intrinseci limiti di tali documenti, sia da proporre l'estensione dell'anamnesi del paziente, senza obbligo vincolante per i medici.
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Introduction: wherever advance directives of treatment (DAT) have been legalized they have been expected to allow the extension of autonomy and self-determination in case of loss of competence. By reviewing literature 5 establishing postulates for the validation of DAT have been verified: 1. wishes of patient are stable over time, 2. patients can transfer those wishes into their DAT, 3. surrogates can correctly understand wishes of patients, 4. patients want clinical management slavishly follows instructions expressed by their DAT, 5. physicians can modify their usual therapeutic behaviour according to the content of DAT. Methods: multi-source search in main electronic databases (Medline, EMBASE, PASCAL Biomed) and manual research in identified article references. Results: none of the 5 theoretical postulates examined has demonstrated a sufficient validity. Wishes of patient show wide and unpredictable variability, moreover increasing over time. Very often patients draft their DAT without any basic knowledge about either procedures or implications of choices in different clinical scenarios. The ability to predict patients' wishes from surrogates is overall scarce and in many cases prediction is not more accurate than expected by chance alone. Patients' favourite decisional pattern is represented by shared decisions between family members and physicians. Lastly the majority of literature shows that either physicians ignore DAT and do not change their standard procedures, or that in the intent of conforming to the content of DAT, they may realize behaviours inconsistent with the best therapeutic standards, harming patients' health. Conclusions: it is reputed that in the place of DAT, because of their intrinsic limits, we can propose the extension of patient's anamnesis, without mandatory obligation on physicians.